国民健康保険 高額療養費・高額介護合算療養費

高額療養費制度とは

国民健康保険加入者が、長期入院したり治療が長引いたりする場合、医療費の自己負担額が高額となります。その場合に家計の負担を軽減できるよう、一定の金額を超えた部分が払い戻される制度です。
一定の金額は自己負担限度額と呼ばれ、年齢や所得に応じて異なります。

自己負担限度額(月額)

70歳未満のかた

同じかたが同じ月に一医療機関に支払った自己負担額が、下表の限度額を超えた場合、その超えた分が支給されます。

(*)　過去12か月以内に3回以上上限額に達した場合、それ以降の限度額。

70歳以上75歳未満のかた

70歳以上75歳未満のかたは、外来(個人単位)の限度額(A)を適用後、入院と合算して(B)の限度額を適用します。
外来・入院とも、個人単位で一医療機関の窓口での支払いは限度額までとなります。

(*)　過去12か月以内に3回以上上限額に達した場合、それ以降の限度額。

自己負担額の計算方法

• 月の1日から末日までの受診について、1か月単位で計算します。
• 同一の病院・診療所ごとに計算します。(病院・診療所が違う場合は合算できません。)
  同じ病院・診療所から発行された処方箋で調剤された費用は合算します。
• 同一の病院・診療所でも、外来と入院は別々に計算します。また、医科と歯科も別々に計算します。
• 差額ベッド代など、保険診療の対象とならないものは、対象になりません。
• 入院時の食事代の標準負担額は、対象となりません。

70歳以上75歳未満のかたは、病院・診療所・歯科の区別なく合算します。

こんなときにも申請が必要です

以下のような場合にも高額療養費が支給される場合があります。
忘れずに申請しましょう。

同一世帯で70歳未満のかたを合算して限度額を超えた場合

同一世帯で、同じ月内に70歳未満のかたが21,000円以上の自己負担額を2回以上支払ったとき、それらを合算して70歳未満のかたの限度額を超えた分が支給されます。

同一世帯で70歳以上75歳未満のかたを合算して限度額を超えた場合

同一世帯で、外来・入院、医療機関、診療科の区別なく自己負担額を合算して70歳以上75歳未満のかたの限度額(世帯単位)を超えた分が支給されます。

同一世帯で70歳未満のかたと70歳以上75歳未満のかたを合算して限度額を超えた場合

70歳以上75歳未満のかたの限度額を適用後、70歳未満の21,000円以上の自己負担額を合算して、70歳未満のかたの限度額を超えた分が支給されます。
ただし、職場の健康保険や後期高齢者医療制度で医療を受けているかたは合算できません。

申請について

高額療養費に該当した場合、世帯主に、診療月の2か月から3か月後に支給申請書を送付します。
申請をいただくと、約1か月後に払い戻しとなります。申請の際は医療機関の領収書が必要となりますが、次の点に注意してください。

• 領収書を紛失されたかたは、病院等の支払証明書などでも申請できます。
• 他の申請などで領収書を提出されてしまったかたは、住民課にご相談ください。

なお、事前の申請で「限度額適用認定証」や「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口で提示すると、支払いが自己負担限度額までとなります。
詳しくは、「限度額適用・標準負担額減額認定証について」をご確認ください。

高額医療・高額介護合算制度とは

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国民健康保険と介護保険の限度額をそれぞれ適用後、自己負担額の年額を合算して自己負担限度額を超えた場合に、超えた分が高額介護合算療養費として支給される制度です。
ただし、同一の医療保険での合算となりますので、世帯内で国民健康保険以外の医療保険に加入されているかたの自己負担は合算されません。

自己負担限度額

70歳未満のかた

• 「旧ただし書所得」とは、総所得金額などから基礎控除額を差し引いた額のことです。

70歳以上75歳未満のかた